فرم ثبت نام انسولین قلمی در کلینیک تخصصی دیابت پارسیان فهرست مقاله0.1 ثبت نام انسولین قلمی در کلینیک تخصصی دیابت پارسیان1 اطلاعات بیمار:2 اطلاعات بیمه:3 وضعیت بیماری4 -->** در صورت استفاده همزمان دو انسولین، مشخصات انسولین دوم را وارد نمایید **<-- ثبت نام انسولین قلمی در کلینیک تخصصی دیابت پارسیان اطلاعات بیمار:آیا سابقه ویزیت در کلینیک تخصصی دیابت پارسیان را دارید؟*بلهخیرنام و نام خانوادگی*نام پدر*کد ملی*تاریخ تولد*شماره همراه*ملیت*ایرانیخارجیجنسیت*زنمردآدرس:*اطلاعات بیمه:بیمه :*خدمات درمانیتامین اجتماعینیروی های مسلحآزادصندوق بیمه*اجباریمشاغل آزاداختیاریکارکنان دولتایرانیانبیمه سلامت همگانیخویش فرماروستاییمددجویان عادی شهریاتباع بیگانهسایر اقشاروضعیت بیمارینوع دیابت*دیابت نوع یک (وابسته به انسولین)دیابت نوع دو (وابسته به انسولین)دیابت نوع دو (غیروابسته به انسولین)دیابت بارداریناشی از سوء تغذیهسایر انواع دیابتسابقه ابتلا به بیماری دیابت*نوع انسولین*نوومیکس Novomixلنتوس یا گلارژین Lantusاپیدرا Apidraتوجئو Toujeoنوورپید Novorapidلوومیر Levemirآباساگلار Abasaglarبازالین Basalin(لطفا با دقت انتخاب نمایید)میزان دوز انسولین*صبحظهرشبنحوه استفاده:*-->** در صورت استفاده همزمان دو انسولین، مشخصات انسولین دوم را وارد نمایید **<--انسولین دومنوومیکس Novomixلنتوس یا گلارژین Lantusاپیدرا Apidraتوجئو Toujeoنوورپید Novorapidلوومیر Levemirآباساگلار Abasaglarبازالین Basalinمیزان دوز انسولینصبحظهرشبنحوه استفاده:
